ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI
E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI 
PROVINCIA Dl COSENZA
Via Panebianco n.229
87100 - Cosenza
www.perindcosenza.it

Bollo € 16,00

Il sottoscritto. ……………………………………………………………………………………………………………. 
Codice fiscale……………………………………………………………………………………………………………. 
nato a ……………………………………………………………. il …………………………………………………… 
residente a ………………………………………… via …………………………….. cap…………………………… 
domicilio professionale …………………………….via ………………………………cap…………........................... 
Tel. …………………… fax ….………………. e-mail ………………………….……@.............................................. 
in possesso del diploma di Perito Industriale nella specializzazione ………………………………………………….. 
conseguito nell’anno……………. presso l’Istituto …………………………………………………………………… 
CHIEDE
a codesto Consiglio Direttivo di volerlo riscrivere all’Albo professionale dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati nella specializzazione relativa al proprio diploma e dichiara allo stesso tempo, sotto la propria responsabilità, di non essere iscritto in altri Albi Provinciali dei Periti Industriali. 
DICHIARA
a)  di essere cittadino italiano (o europeo); 
b)  l’autenticità del titolo di studio sopra descritto; 
c)  di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; 
d)  di essere in regola con i versamenti relativi agli anni della precedente iscrizione;
e)  di non essere dipendente da Ente Pubblico (in caso contrario allegare autorizzazione dell’Ente all’iscrizione all’Albo); 
Attività prevalente:
  Libera professione a tempo pieno 
  Libera professione a tempo parziale 
  Dipendente ……………………………………………. (specificare se pubblico o privato) 
  Altro ……………………………………………………(specificare) 

A corredo della domanda il sottoscritto allega: 
1.	attestazione di versamento di €168,00 tassa concessione governativa (c/c postale 8003 causale 8617) intestato a Agenzie delle Entrate - uff. Pescara
2.	breve curriculum professionale; 
3.	due foto formato tessera con riportato sul retro nome e cognome in stampatello; 
4.	fotocopia codice fiscale; 
5.	fotocopia documento identità; 
6.	modulo privacy scaricabile dal sito http://www.perindcosenza.it/?Privacy&print 
7.	Versamento € 83,00 alla Segreteria per quota una-tantum, sul c.c.p. 14638878 intestato al Collegio (causale: reinscrizione albo professionale)

Data……………………….. Firma………………………………………..